保險索償投訴僅3.5%得直 如何申報病歷避理賠爭拗?

博客 12:47 2019/12/19

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保險索償投訴僅3.5%得直 如何申報病歷避理賠爭拗?

早前10Life撰文【危疾保險「有買無賠」?申報病歷如何自保】剖析危疾保險索償被拒個案,文章引起不少讀者討論。個案中,受保人因申請時無披露過往醫療病歷,到確診患癌時被保險公司拒賠。有人認為保險「有供無賠」,究竟投保人該如何申報病歷,若不幸發生保險拒賠事件時,是否真的有冤無路訴?

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申報範圍廣泛 「伏位」各有不同

消費者投保危疾或醫療保險,都要在申請表上回答健康相關的問題,不少讀者都不懂得如何作答。這些問題概括可分為:

  • 曾否出現與指定器官相關的疾病/狀況/情況/病徵。保險公司通常會詳細地羅列多種疾病。投保人最常問,傷風感冒要申報嗎?若保險公司問及呼吸系統的疾病,投保人理應申報,不過,部分保險公司會寫明,輕微的傷風感冒毋須申報。但若傷風感冒持續多時,投保人就要申報了。
  • 曾否/現正/過去X年,接受、或被醫生建議進行診斷檢驗/醫療測試,如X光、心電圖、驗血等等。每間保險公司要求的檢驗都有所不同,若問您「曾否」,由於沒有時限,投保人就很有機會要申報了。
  • 近親(如父母、兄弟姊妹)的病歷,保險公司通常會列出一系列疾病(尤其遺傳性疾病),投保人可因應近親病發的歲數來申報。
  • 對於女士投保人的額外問題,如女性疾病、檢驗結果、曾否懷孕等。不少人問,若懷孕時出現妊娠糖尿、貧血、高血壓之類,但之後康復,又需要申報嗎?其實保險公司想了解這些情況是否暫時由懷孕引致,所以投保人在申報時,可同時附上懷孕後的檢驗結果。
  • 吸煙、飲酒、濫用藥物的習慣,如有。

事實上,各保險公司的健康狀況問題都不同,有多有少,「伏位」所在處亦不同。不過,無論保險公司怎樣問,投保人都應該履行「最高誠信」、如實作答。不少投保人都依賴保險代理去填寫申請書,但要注意,若部分保險代理叫你隱瞞病歷,你亦要小心,因為一經簽名亦代表你同意申請表所填寫的資料,往後若被拒賠,投訴亦有蝕底。 

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遇保險拒賠 可作書面投訴

常常聽讀者說,保單賠幾多全由保險公司決定,投保人任人魚肉。其實,當投保人不滿意保險公司的賠償決定,亦可以投訴。一般而言,投保人可首先向保險公司投訴,據理力爭。但是若保險公司未能給予滿意的答覆,投保人仍然可以向外作書面投訴。

  • 如果投訴與索償有關,如索償不公、拒賠,可於保險公司發出最終決定的6個月內,向保險投訴局(Insurance Complaints Bureau,簡稱ICB)投訴。
  • 如果投訴與中介人(包括保險代理及經紀)有關,如不良的銷售行為,可向保險監管局(Insurance Authority)投訴。
  • 若對以上投訴的結果依然不滿,投保人可再尋求法律意見,根據涉事金額,訴諸法庭。

投訴成功不容易 應善用冷戰期

筆者翻查保險投訴局2018/2019年報,在2018年414個已審結的索償相關的個案中,投訴類型主要來自「保單條款的詮釋」(35%)、「沒有披露事實」(30%)及「不保事項」(20%)等。不過,這些投訴的結案最多是「表面證據不成證」(57%),而「索償得直」僅得3.5%,及「雙方和解」亦只有18%。由此可見,投保人要投訴成功亦不容易,畢竟消費者於投保時簽了多份文件,所以10Life提醒大家,要了解保單內容才簽名,並且善用21日冷靜期,再詳細了解保單的條款。冷靜期內退保,投保人可取回已繳保費。
 

【文章來源:10Life;已獲授權轉載。原題:【拒賠個案再解碼】申報健康狀況要點!有冤點投訴?

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撰文 : 10Life

欄名 : 保險解碼

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