【醫療保險】逾半醫保索償不獲全數賠償 消委會:保單條款透明度不足

退休及生活保障 17:40 2019/05/29

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消委會發表《為香港個人醫療保險市場締造可持續的價值》研究報告。報告指,消費者對個人醫保存在期望落差,當中有逾半曾提出索償的受訪保單投保人,不獲全數賠償。

根據報告,可以發現個人醫療保險保障普遍存在3大問題,包括透明度不足、部分條款有「魔鬼細節」,以及醫保索償有不同限制。

逾半索償不獲全數賠償

消委會在2016至2018年開展個人醫保研究,包括電話調查及街訪1000名市民、研究14間主要保險公司的18份個人醫保保單合約等,發現54%曾提出索償的受訪者不獲全數賠償,主要原因包括超出最高賠償金額 (72%)、 需要支付索賠的自付額(32%)及治療項目不在受保範圍內(12%)。

報告亦提及,消委會於過去4年接獲299宗對個人醫保的投訴,超過4成與索償有關,當中「保單條款的詮釋」引起最多紛爭,其次是「沒有披露事實」及「不保事項」爭拗。

消委會稱法律研究發現,保險公司以不同方法迴避其賠付責任或減低其賠付金額,利用保單合約中的條款,包括投保前已有病症、醫療所需、合理和慣常收費等,條款複雜或未有詳細定義,令保險公司有詮釋空間。

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續保保費4年增1倍

續保方面,報告表示,消費者於續保時面對出乎意料的保費增幅。當中有名67歲的投保人,向消委會投訴,指他在續保的4年間,每年的保費由21,280元增至42,880元,增幅超過一倍。亦有投保人成功索償後,保單持有人被重新核保,並被施加不保事項。消委會認為,這些做法大大減少保單延續性。

消委會提出14項建議,包括統一重要合約條款的定義,於公開平台上提供保單合約樣本、保單生效後不作重新核保及提高重新核保政策的透明度等。消委會期望,建議可有助提升個人醫保的透明度、選擇、經濟上可負擔、公平及延續性。

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欄名 : 保險百科

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