醫療保險賠唔足 好多時因為呢啲條款!

博客 16:19 2019/05/15

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買醫療保險就可以安心入住私家醫院嗎?有市民為其父醫治胃病花費15萬元,醫療保險最後僅賠2000元。保險比較平台10Life剖析,醫療保險(住院)蘊含重要的條款,對於消費者的理賠或索償有關鍵性的影響。

個案:Sally在2017年初為爸爸投保醫療保險,約1年後她爸爸因嚴重胃痛向公立醫院求診。隨後保險顧問建議他轉至私家醫院治療。Sally爸爸在診症時透露胃痛已持續多年,只不過痛楚不嚴重,所以之前未有求醫。

最後,爸爸留院數月,出院時埋單15萬元,當中以過10萬元的房費為主,其他開支包括檢驗、藥物及診証費用。不過,保險公司只賠2000元診症費用,原因是,爸爸的症狀在購買保險前已經出現,所以未能為爸爸全數賠償。

條款1:不保「已存在疾病」

醫療保險都不包「已存在疾病」。「已存在疾病」是指受保人於購買醫療保險前已確診的疾病、已出現的病徵。在Sally的例子中,由於爸爸胃痛的病徵在投保前已存在,所以他的胃痛屬於「已存在疾病」,保險公司不會作出賠償。

條款2:只保「醫療所需」項目

醫療保險要求受保人的住院及接受的服務符合「醫療所需」,即符合醫療標準或慣例。對於一些無須入院或長時間住院的情況,若受保人為了方便而選擇留院,保險公司亦可不作賠償。

與保險顧問保持良好溝通

對於上述醫療保險的條款,大部份消費者未能掌握,這並不出奇。不過,Sally乃接受保險顧問的建議才讓爸爸入住私家醫院,當然我們無法知悉他們溝通時的詳情。

一個有能力又負責任的保險顧問,作為保險公司的代表,應該清楚哪些情況受保或不受保,甚至於受保人求醫過程中作出緊密的跟進及聯繫,為理賠作好準備。

想減少賠不足的情況,可以點?

1.「出院免找數」產品

現時市面上有不少醫療保險產品提供「出院免找數」,受保人只要拿著醫療卡便可進院,出院時由保險公司找數。不過,此服務通常限制於指定的醫生及醫院。

同時,大家亦應留意「出院免找數」並不代表保險公司會100%賠償受保人的醫療開支,倘若他們實際接受的治療有別於預期、當中包含了不受保項目,如實驗性藥物等,他們仍有機會需支付超出的金額。我們建議即使持有醫療卡,受保人亦應在入院前與保險顧問聯絡。

2. 非醫療卡產品-尋求預先批核

購買非醫療卡產品的受保人,如在非緊急情況下,可先與保險顧問聯絡,並與醫生及醫院了解預計的醫療開支,向保險公司申請預先批核,了解什麼項目可獲賠償與不獲賠償,讓自己有一個預算。

最後更新日期:14/01/2019

【文章來源:10Life;已獲授權轉載。原題:醫胃病花費15萬 醫療保險只賠得$2000?】

10Life是個保險比較平台,為用戶提供專業及中立的保險資訊。10Life團隊有精算師、保險產品專家及醫生顧問,致力解構各種複雜的保險產品。我們著重對消費者重要的因素,釐訂保險產品的評分準則,透過客觀的數據分析,計算出保險產品的評分。

撰文 : 10Life

欄名 : 保險解碼

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