【一份保單兩種解讀?】保險投訴局指去年接獲近600宗個案 最高獲賠70萬元

退休及生活保障 13:04 2019/04/09

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保險投訴局公布,去年共接獲598宗投訴個案,按年跌9.7%,最主要涉及「保單條款的詮釋」及「沒有披露事實」。

在已審結的414宗個案中,有89位投訴人獲賠償,賠償總額為716萬元;獲裁定投訴得直的則有15宗個案,涉及211萬元,單一個案最高賠償額為70萬元。

保險索償投訴委員會主席徐福燊

自願醫保已於本月出爐,保險投訴局保險索償投訴委員會徐福燊表示,現時暫難以估計其影響,但如更多人購買保險,相信投訴無可避免會增加。

保險投訴局舉出個別保單持有人向該局投訴例子。

例子1:醫療住宅保險

投訴內容:病人首先因腹痛、胸口痛入院,接受胃鏡、結腸鏡及電腦斷層掃瞄檢查,期間向心臟科醫生求診,被診斷患下胃炎、胃息肉及冠狀動脈疾病。出院五天後,病人再入院接受冠狀動脈治療,即俗稱「通波仔」治療。其後病人分別就上述兩次住院提出住院索償申請。

惟保險公司將兩次住院視作一次住院處理索償,因兩次均與冠狀動脈疾病有關,加上兩次住院相距不足90天。

保險投訴局最終調查結果指,第一次診斷的胃炎,及冠狀動脈疾病為兩項不同診斷,應視為兩項不同傷病處理,對保單持有人應較公平。投訴人因此可獲額外2.6萬元賠償。

例子2::旅遊保險

投訴內容:一對夫婦到日本旅遊,因颱風迫近,航空公司通知原定下午12時55分由福崗開至香港航班取消。夫婦因此再購買另一家航空公司機票,同日於福崗晚上回港。他們其後按保單「更改行程保障」向保險公司索償額外機票金額。

保險公司拒賠「更改行程保障」,惟向他們賠付行程延誤最高限額,即每名受保人2000元。

保險投訴局最終調查結果指,「更改行程」字面詮釋應為「選擇不同的旅程路線」或「以不同的方向前行」,因該對夫婦以同一路線回港,不符合「更改行程」定義。

保險投訴局最終支持保險公司拒絕按「更改行程保障」賠償額外機票費用,涉及金額為1.04萬元。

撰文 : 張卓珺、謝智聰 本報記者

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