保單睇真D 每宗傷病 VS 每宗手術

博客 16:08 2019/02/11

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愈來愈多人關注向保險公司申請賠償而不成功的投訴。事實上,消費者若沒有仔細了解條款,隨時會跌入保險陷阱!今次將以幾年前英國保誠在一宗保險中不作全額賠償的投訴,帶出一些與保險索賠有關的慣常疑問。

2013年6月,程先生因心臟疼痛而入醫院,並做了通波仔手術。然而,在他做手術前,醫生檢查發現他同時患有膀胱癌,醫生建議程先生逐個疾病處理。而在完成通波仔手術後,程先生就在同年7月再完成膀胱腫瘤切除手術。

如果從患者及醫生的角度去看,心臟病及膀胱癌明顯是兩種截然不同的嚴重疾病。因此,已經向英國保誠投保了7年的程先生自然預期可以就兩個病症分別索償。但萬萬沒有預料到,英國保誠引用保單條款:假如因「同一次或相關的受傷或患病」而住院一次以上,而且該等住院與上次出院日期相隔不超過90日,本公司將視之為同一次住院,不作出全額索賠。英國保誠指出程先生在首次入院時已驗出有膀胱癌,所以視他兩次入院皆是因為膀胱癌,屬同一病症,故只作出一次賠償。程先生獲悉之後便馬上向保誠提出投訴。

雖然英國保誠後來指出,經過覆查醫院紀錄後同意兩次入院是因為不同症狀,終於願意為餘額作出賠償,但此事已經大大打擊了投保人的信心!其實作為投保人,最擔心的始終是保單可否在重要關頭獲得賠償。

有見及此,今次將提醒大家一些要點,可以令大家在索償時減少爭議:

賠償計算方法:「每宗傷病」 VS 「每宗手術」

● 程先生的保單是以「每宗傷病」(per disability)計算,亦是今次拒賠的爭論點
○ 賠償按「每宗傷病」 (per disability) 計算,即同一個疾病在到達上限後,即使翌年續保,保障上限亦不會因而重新計算
○ 一般會限定該疾病「完全康復」後,再經過一段時間(例如90日),保障額才會再次更新
■ 一些病況可能要病人就同一病症做兩次手術,假如保額已經用盡,又或者兩宗手術相距不足90日,都有機會被保險公司拒賠
○ 以例子說明,假設保額是20萬,受保人因通波仔手術花費了18萬,雖然手術已經完成,但醫生要病人繼續服用藥物控制病情,直至2年後受保人又再因心血管阻塞需要接受通波仔手術
■ 由於受保人未能證明有關症狀已經「完全康復」,第二次的通波仔手術可能最多只能索償2萬,而且其後再沒有相關的保額,直至「完全康復」後再經過90日為止

● 其實市面上還有一些保單會以「每宗手術」(per surgery)計算,可以避開類似爭議
○ 賠償按「每宗手術」 (per surgery) 計算,即會按每宗手術計算上限,不會因為同一病症要做兩次手術而拒絕再賠
○ 不會限定同一疾病要「完全康復」,只要有需要再進行手術便會再賠
○ 以例子說明,賠償方式不同,假設保額是20萬,受保人因通波仔手術花費了18萬,雖然手術已經完成,但醫生要病人繼續服用藥物控制病情,直至2年後受保人又再因心血管阻塞需要接受通波仔手術
■ 雖然受保人在2年後同樣接受通波仔手術,但保單不是按症狀計算而是按兩次獨立的手術計算,所以除了首次可以索償18萬外,第二次的手術最高可以索償20萬

因此,如果想避免有同類型的爭議發生,或者希望能有效保障一些長期疾病,最好選擇以「每宗手術」(per surgery)計算賠償的保單。
 
有保單生效期都未能受保?

其實除了賠償方式會引起爭議之外,另一個會影響索償的因素便是保單的生效期及等候期。

許多人在選購保險時,未必會留意保單的生效期及等候期:
● 生效期
○ 一般會訂在保單的簽署日期,或者是保險公司收到投保書的日期
○ 要留意的是,如果有健康申報的問題需要投保人再解釋,生效期或者因意推遲
○ 雖然稱為「保單生效期」,但卻不代表已經取得保險保障,因為正式受保日或者要符合「等候期」的定義
● 等候期
○ 一些保單的等候期會訂在30日至90日,或者一些指定的服務例如免找數出院都有120日的等候期
○ 等候期會在保單生效日後開始計算
■ 例如你在1月1日簽署投保書,保險公司在接收表格後又再有相關的健康問題,直至2月10日才完成核保過程,生效日便會在2月10日或之後
■ 假如保單有30日等候期,一般要在3月11日或之後才能夠正式受保

值得另外提醒的是,保險公司只會賠償經過等候期之後發生的賠償,而且會按「徵兆及症狀日」(sign and symtom date)計算。舉例,如果保單有等候期30日,但你發現保單生效日是2月10日後,便在2月18日接受公司的免費體檢。在這次體檢過後,醫生認為你有醫療需要進行胃鏡手術,並且排期在3月12日進行。在這宗案例下,雖然手術在等候期後進行,但由於有關徵狀是在等候期間確診,保險公司有權拒賠胃鏡手術的醫療開支。

因此, 如果想避免有相關爭議發生,最好還是要先確意保單的保障內容由何時才能夠「正式生效」,即使有免費體檢,也要確保不會因此誤踩陷阱,得不償失。

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撰文 : DarkMoney

欄名 : 黑識理財

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